А Н К Е Т А

Место для

фотографии

1.	Фамилия     Иванова
        Имя           Нина
Отчество      Петровна

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Фамилию, имя и отчество не изменяла;
(Фамилия Петрова изменена на Соколову 20.08.1980 отделом ЗАГСа г. Воронежа в связи с регистрацией брака.
Фамилия Соколова изменена на Петрову 05.10. 1982 отделом ЗАГСа г. Воронежа в связи с расторжением брака. 
Фамилия Петрова изменена на Иванову 03.12. 1982 отделом ЗАГСа г. Воронежа в связи с регистрацией брака.
(Имя и отчество не изменяла).

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

31 декабря 1960 года, 
село  Малиновка Ключевского района Воронежской области

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

Гражданин Российской Федерации;
В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию.

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Высшее:
22.06.1981 г. - Челябинский политехнический институт, диплом серии АВ № 109486;

Направление подготовки или специальность по диплому | юриспруденция
Квалификация по диплому | юрист

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

Послевузовского образования не имею;
(Окончила аспирантуру в 2004 году в Челябинском государственном университете)

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

Ученой степени, ученого звания не имею;
(Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею;
(Иностранными языками не владею. 
Свободно владею казахским языком)

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)

Советник государственной гражданской службы Российской Федерации 1 класса (приказ Федеральной налоговой службы от 01.09.2005  № САЭ-3-15/89;
(Не имею)

9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | Судима не была

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

Допуска к государственной тайне не имею;
(Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.09. 1982 года)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
	При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления | ухода | |
01.09.1976 | 22.06. 1981 | Студентка Челябинского политехнического института | г.Челябинск, ул.Полевая, д.67

02.09.1981

09.07.1992

Инженер научно-исследовательского комплекса 
научно-исследовательского института
приборостроения

Челябинская область,
г. Энск, ул. Ленина, 1

25.07.1992

12.05.1997

Инженер-конструктор станкостроительного
завода

Казахская ССР,
г. Алма-Ата, ул.Жукова, д.9

15.01.1998

23.11.2004

Старший государственный налоговый инспектор, главный государственный налоговый инспектор Инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Еланскому району Челябинской области

Челябинская область,
Еланский  район,
ул. 1-го мая, д.25

24.11.2004

н./время

Начальник отдела камеральных налоговых проверок Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 1 г. Челябинска

г.Челябинск, 
ул. Лесная, д.32

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия: 
1)	Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;
(Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком 
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам»).

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их  прежние фамилию, имя, отчество.

Степень
родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

Отец | Петров | 10.10.1941 | Умер в 1999 году - | похоронен
| Петр | с. Малиновка | с. Малиновка | Ключевского  района
| Николаевич | Ключевского района | Воронежской | области
| | Воронежской области | |
Мать | Петрова | 01.01.1940 | Пенсионерка | г. Воронеж,
| (Яковлева) | с. Малиновка | | ул. Ленина,
| Нина Ивановна | Ключевского района | | д.30, кв. 57
| | Воронежской области | |
Сестра | Симонова | 20.06.1968 | Учитель начальных | г. Воронеж,
| (Петрова) | с. Малиновка | классов средней | ул. Ленина,
| Анна | Ключевского района | школы № 1, г.Воронеж, | д.30, кв. 57
| Петровна | Воронежской области | ул.Власова, д.5 |
Дочь | Беккер | 08.03.1981 | Воспитатель | г. Челябинск,
| (Соколова) | г. Алма-Ата | детского сада № 43 | ул. Мира,
| Елена | Казахской ССР | г.Челябинск, | д. 25, кв.65
| Ивановна | | ул.Барышева, д.37 |
Сын | Иванов | 21.08.1986 | Студент | г. Челябинск,

Николай 
Игоревич

с. Елань, Камышловского района, Челябинской области

государственного университета, г.Челябинск, ул.Чусовая, д.8

ул. Пехотная, д. 15, общежитие

Муж | Иванов | 03.04.1960 | Директор ООО «Штар» | г. Челябинск,
| Игорь | г. Челябинск | г. Челябинск, ул.Светлая, | ул. Мира,
| Сергеевич | | д.69 | д. 25, кв.65
Бывший | Соколов | 01.01.1955 | Брак расторгнут в | 1982 году.
муж | Иван | г. Воронеж | Сведений о бывшем | муже не имею. Связи
| Андреевич | | с ним не поддерживаю |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство: 
Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.
_______________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью): 
1978 год – Италия, по туристической путевке ____________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная________________
_________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 454000, г.Челябинск, ул.Мира, д. 25, кв. 65. Дата регистрации по указанному адресу  «18»  февраля  2001г._____________________________
Фактически проживаю по тому же адресу.______________________________________________
Домашний телефон 2-15-15, рабочий 3-55-55_____________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий: паспорт гражданина Российской Федерации 7402  544206 ОВД Камышловского  района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004___________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________  
19. Наличие заграничного паспорта  не имею
_________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01_______________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется)  743025846552__________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):
 Дополнительных сведений не имею

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
“ | | ” | | 20 | | г.	Подпись |
М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
“ | | ” | | 20 | | г. | |
| | | | | | | (подпись, фамилия работника кадровой службы)