В_____________________________
наименование налогового органа
от_____________________________
фамилия, имя, отчество* полностью,
______________________________________________
ИНН**,
_______________________________серия и номер документа, удостоверяющего личность,
______________________________________________ кем выдан, дата выдачи,
______________________________________________    адрес места жительства/регистрации,
______________________________________________     контактный номер телефона	

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2 и 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в ________ году следующих социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц:

Социальный налоговый вычет, в отношении которого не применяются ограничения, установленные пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации	Сумма вычета (руб.)	
в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность		
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации	Сумма вычета (руб.)	
в сумме, уплаченной за обучение своих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, граждан, бывших подопечных, после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет		
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации	Сумма вычета (руб.)	
в сумме, уплаченной за свое обучение, обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет		
в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, а также в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения		
в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет		

На общую сумму ________________ рублей _________ копеек (__________________________________________________) рублей _________ копеек.

Вычет планирую получать у следующего работодателя (налогового агента):

Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество* индивидуального предпринимателя):__________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИНН: __________________, КПП*** _________________

«___»__________ ____ г.			                     _______________ / ________________________
  	      (дата)				                                                      (подпись)                         (фамилия, имя, отчество*)

* Отчество налогоплательщика и/или индивидуального предпринимателя – налогового агента указываются при наличии
** ИНН налогоплательщика указывается при наличии
*** КПП указывается для организаций