Приложение 1
к Федеральному закону “О добровольном декларировании физическими лицами активов и счетов (вкладов) в банках и о внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации”
Стр.	001	
Специальная декларация

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)
Сведения о декларанте 
Фамилия		
Имя		
Отчество 		
ИНН 		

Данная декларация составлена на		страницах с приложением документов и	

(или) их копий на		листах	
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Подпись		Дата		.		.		
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)
Настоящая декларация представлена на		страницах с приложением

документов или их копий на		листах	

Дата представления декларации		.		.		

Зарегистрирована за №		

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Стр.	002	

Фамилия		И.		О.		
1. Сведения о декларанте – физическом лице
Дата рождения		.		.		
Место рождения  

Гражданство		1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства	
			
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина  

Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
Вид документа, удостоверяющего личность,  

Серия		Номер		
Наименование органа, выдавшего документ,  

	Дата выдачи		.		.		
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации
			1 - место жительства
2 - место пребывания	

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
Собственник		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
1. Наименование недвижимого имущества

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
Регистрационный номер  

Доля в собственности  

Адрес места нахождения недвижимого имущества  

Иные сведения (если применимо)  

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист А1. Сведения о транспортном средстве
Собственник		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
Сведения, идентифицирующие транспортное средство
Наименование транспортного средства  

Регистрационный номер  

Адрес регистрации  

Иные сведения (если применимо)  

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале организации
Владелец		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант
Наименование организации  

Регистрационный номер  

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, %		
Количество акций (если применимо)  

Номинальная стоимость акций (если применимо)  

Иные сведения (если применимо)  

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
Владелец		1 - декларант
2 - номинальный владелец	
1. Наименование ценной бумаги

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Наименование организации  

Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество  

Номинальная стоимость  

Иные сведения (если применимо)  

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Г. Сведения о номинальном владельце 1
Номинальный владелец		1 - юридическое лицо
2 - физическое лицо	
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации  

Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

2. Сведения о физическом лице
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Наименование страны гражданства (подданства)  

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)  

Сведения о документе, удостоверяющем личность 2
Вид документа, удостоверяющего личность,  

Серия		Номер		
Наименование органа, выдавшего документ,  

	Дата выдачи		.		.		
3. Договор номинального владения  

№ договора								
			(день)		(месяц)		(год)	
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой иностранной компанией
1. Наименование организации

2. Сведения об организации
Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией
1. Наименование структуры

2. Сведения о структуре
Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране учреждения (если имеется)  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Дата учреждения (регистрации) структуры		.		.		
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры  

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами Российской Федерации
1. Реквизиты банка
Наименование банка  

CODE (SWIFT) или БИК  

Адрес места нахождения банка  

2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада)  

Дата открытия счета (вклада)		.		.		
Наименование договора  

Реквизиты договора №  

	.		.		
(день)		(месяц)		(год)	
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем
1. Реквизиты банка
Наименование банка  

CODE (SWIFT) или БИК  

Адрес места нахождения банка  

2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада)  

Дата открытия счета (вклада)		.		.		
Наименование договора  

Реквизиты договора №  

	.		.		
(день)		(месяц)		(год)	
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем
Владелец счета		1 - юридическое лицо
2 - физическое лицо	
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации  

Регистрационный номер  

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)  

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)  

2. Сведения о физическом лице
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Наименование страны гражданства (подданства)  

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)  

Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
Вид документа, удостоверяющего личность,  

Серия		Номер		
Наименование органа, выдавшего документ,  

	Дата выдачи		.		.		
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)	

Стр.		

Фамилия		И.		О.		
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			
(подпись)		(дата)