УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р
ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”,
на которых государственным гражданским служащим или
муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации,
претендующим на замещение должности государственной
гражданской службы Российской Федерации или
муниципальной службы, размещались общедоступная информация,
а также данные, позволяющие его идентифицировать
Я, 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,

должность, замещаемая государственным гражданским служащим или муниципальным служащим,
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января	20		г. по 31 декабря  20		г.	
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” общедоступной информации 1, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:
№	Адрес сайта 2 и (или) страницы сайта 3
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”	
1		
2		
3		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись государственного гражданского служащего или муниципального служащего, гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)