Приложение 3                                                       

 
                                  Анкета
                       (заполняется собственноручно)
 
                                                              ┌──────────┐
                                                              │   Место  │
                                                              │    для   │
 1. Фамилия  ________________________                         │фотографии│
    Имя      ________________________                         └──────────┘
    Отчество ________________________

 ┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
 │2. Если изменяли фамилию,  имя│                                        │
 │или отчество, то укажите их, а│                                        │
 │также когда, где  и  по  какой│                                        │
 │причине изменяли              │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │3. Число, месяц, год  и  место│                                        │
 │рождения    (село,    деревня,│                                        │
 │город, район,  область,  край,│                                        │
 │республика, страна)           │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │4. Гражданство (если изменяли,│                                        │
 │то укажите, когда и  по  какой│                                        │
 │причине,      если      имеете│                                        │
 │гражданство            другого│                                        │
 │государства - укажите)        │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │5. Образование (когда и  какие│                                        │
 │учебные  заведения   окончили,│                                        │
 │номера  дипломов)  Направление│                                        │
 │подготовки  или  Специальность│                                        │
 │по  диплому  Квалификация   по│                                        │
 │диплому                       │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │6.              Послевузовское│                                        │
 │профессиональное  образование:│                                        │
 │аспирантура,       адъюнктура,│                                        │
 │докторантура     (наименование│                                        │
 │образовательного или  научного│                                        │
 │учреждения,   год   окончания)│                                        │
 │Ученая степень, ученое  звание│                                        │
 │(когда    присвоены,    номера│                                        │
 │дипломов, аттестатов)         │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │7. Какими иностранными языками│                                        │
 │и языками  народов  Российской│                                        │
 │Федерации владеете и  в  какой│                                        │
 │степени (читаете и  переводите│                                        │
 │со словарем, читаете и  можете│                                        │
 │объясняться,          владеете│                                        │
 │свободно)                     │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │8.  Классный  чин  федеральной│                                        │
 │гражданской            службы,│                                        │
 │дипломатический ранг, воинское│                                        │
 │или    специальное     звание,│                                        │
 │классный                   чин│                                        │
 │правоохранительной     службы,│                                        │
 │классный    чин    гражданской│                                        │
 │службы   субъекта   Российской│                                        │
 │Федерации,    квалификационный│                                        │
 │разряд государственной  службы│                                        │
 │(кем и когда присвоены)       │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │9. Были ли Вы судимы (когда  и│                                        │
 │за что)                       │                                        │
 ├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
 │10. Допуск  к  государственной│                                        │
 │тайне, оформленный  за  период│                                        │
 │работы,  службы,  учебы,   его│                                        │
 │форма,  номер  и  дата   (если│                                        │
 │имеется)                      │                                        │
 └──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
 
 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в
 высших и средних специальных учебных заведениях, военную  службу,  работу
 по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
 
 При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,  как
 они назывались в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием
 должности и номера воинской части.
 
 ┌─────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
 │     Месяц и год     │Должность с указанием │Адрес организации (в т.ч. │
 ├─────────┬───────────┤     организации      │       за границей)       │
 │поступле-│   ухода   │                      │                          │
 │   ния   │           │                      │                          │
 ├─────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
 │         │           │                      │                          │
 ├─────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
 │         │           │                      │            -             │
 ├─────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
 │         │           │                      │                          │
 ├─────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
 │         │           │                      │                          │
 ├─────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
 │         │           │                      │                          │
 └─────────┴───────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┘
 
 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________
 _________________________________________________________________________
 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья,   сестры  и  дети),  а
 также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию,
 имя,  отчество,  необходимо  также  указать   их  прежние  фамилию,  имя,
 отчество.
 
 ┌────────┬───────────┬───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
 │Степень │ Фамилия,  │  Год, число,  │      Место работы       │Домашний адрес (адрес регистрации, │
 │родства │   имя,    │ месяц и место │  (наименование и адрес  │     фактического проживания)      │
 │        │ отчество  │   рождения    │ организации), должность │                                   │
 ├────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │        │           │               │                         │                                   │
 ├────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │        │           │               │                         │                                   │
 ├────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │        │           │               │                         │                                   │
 ├────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │        │           │               │                         │                                   │
 ├────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │        │           │               │                         │                                   │
 └────────┴───────────┴───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
 14. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а
 также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
 (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в
 другое государство
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 17. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер
 телефона (либо иной вид связи)
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 18. Паспорт или документ, его заменяющий
 _________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
 _________________________________________________________________________
 19. Наличие заграничного паспорта
 _________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
 _________________________________________________________________________
 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования
 (если имеется) __________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 21.ИНН (если имеется)
 _________________________________________________________________________
 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
 другая информация, которую желаете сообщить о себе)
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 
 23. Мне известно, что заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о  себе  в
 анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут  повлечь
 отказ в участии в конкурсе и приеме на  должность.
 
      На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен
 (согласна).
 
 "__"__________20__г.                          Подпись____________________
 
                              Фотография и данные о трудовой деятельности,
                              воинской службе и об учебе оформляемого лица
                              соответствуют документам, удостоверяющим
                              личность, записям в трудовой книжке,
                              документам об образовании и воинской службе.
 
 "__"___________20_г.      _______________________________________________
                            (подпись, фамилия работника кадровой службы)