В ________________________________________________________________________
   (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)

                                  СПРАВКА
          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
        характера гражданина, претендующего на замещение должности
                    федеральной государственной службы

    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного 
места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                    (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
    --------------------------------
    <1>  Сведения, за исключением  сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы (на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ N │                      Вид дохода                       │  Величина   │
│п/п│                                                       │ дохода <2>  │
│   │                                                       │   (руб.)    │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 1 │                           2                           │      3      │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1  │Доход по основному месту работы                        │             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2  │Доход от педагогической деятельности                   │             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3  │Доход от научной деятельности                          │             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│4  │Доход от иной творческой деятельности                  │             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│5  │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях│             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│6  │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих   │             │
│   организациях                                           │             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│7  │Иные доходы (указать вид дохода):                      │             │
│   │1)                                                     │             │
│   │2)                                                     │             │
│   │3)                                                     │             │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│8  │Итого доход за отчетный период                         │             │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

    <1>  Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,предшествующий году  подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы.
    <2>  Доход, полученный  в  иностранной валюте, указывается  в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 Раздел 2. Сведения об имуществе
    2.1. Недвижимое имущество
┌───┬────────────────────────────┬──────────────┬────────────────┬────────┐
│ N │Вид и наименование имущества│     Вид      │Место нахождения│Площадь │
│п/п│                            │собственности │    (адрес)     │(кв. м) │
│   │                            │     <1>      │                │        │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│ 1 │             2              │       3      │       4        │   5    │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│1  │Земельные участки <2>:      │              │                │        │
│   │1)                          │              │                │        │
│   │2)                          │              │                │        │
│   │3)                          │              │                │        │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│2  │Жилые дома:                 │              │                │        │
│   │1)                          │              │                │        │
│   │2)                          │              │                │        │
│   │3)                          │              │                │        │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│3  │Квартиры:                   │              │                │        │
│   │1)                          │              │                │        │
│   │2)                          │              │                │        │
│   │3)                          │              │                │        │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│4  │Дачи:                       │              │                │        │
│   │1)                          │              │                │        │
│   │2)                          │              │                │        │
│   │3)                          │              │                │        │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│5  │Гаражи:                     │              │                │        │
│   │1)                          │              │                │        │
│   │2)                          │              │                │        │
│   │3)                          │              │                │        │
├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼────────┤
│6  │Иное недвижимое имущество:  │              │                │        │
│   │1)                          │              │                │        │
│   │2)                          │              │                │        │
│   │3)                          │              │                │        │
└───┴────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┴────────┘
    <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;  для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы, который представляет сведения.
    <2> Указывается  вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства
┌────┬────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ N  │ Вид и марка транспортного средства │     Вид     │Место регистрации│
│п/п │                                    │собственности│                 │
│    │                                    │     <1>     │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 1  │                 2                  │      3      │        4        │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│1   │Автомобили легковые:                │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
│    │2)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│2   │Автомобили грузовые:                │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
│    │2)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│3   │Автоприцепы:                        │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│4   │Мототранспортные средства:          │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
│    │2)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│5   │Сельскохозяйственная техника:       │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│6   │Водный транспорт:                   │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│7   │Воздушный транспорт:                │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
├────┼────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│8   │Иные транспортные средства:         │             │                 │
│    │1)                                  │             │                 │
│    │2)                                  │             │                 │
└────┴────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
федеральной государственной службы, который представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях

N 
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата  открытия
счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1  	

		
2  	

		
3  	

   <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
    <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации  (адрес)	Уставный  капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>	
1	2	3	4	5	6	
1  						
2  						

    <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
    <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
    <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация,  покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
    4.2. Иные ценные бумаги
N 
п/п	Вид ценной бумаги
 <1>	Лицо,  выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина  обязательства (руб.)	Общее  количество	Общая  стоимость <2>    
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1  						
2  						
 
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 
_____________________________________________________________________________
    <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
    <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или  номинальной стоимости). Для  обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.  

  Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N  
п/п	Вид  имущества <2>	Вид и сроки пользования 
<3>	Основание  пользования 
<4>	Место нахождения 
(адрес)	Площадь 
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1   						
2   						
3   						
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2> Указывается вид недвижимого  имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
    <3> Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
    <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства <1>
N  
п/п	Содержание  обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма  обязательства    <5> (руб.)	Условия   
обязательства
<6>	
1	2	3	4	5	6	
1   						
2   						

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
                         (подпись гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы)

___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.