(заполняется собственноручно, предоставляется в оригинале)

Анкета
кандидата в члены Общественного совета
при УФНС России по Томской области
(краткое наименование федерального органа исполнительной власти)

1. _____________________________________________
(фамилия)
_______________________________________________
(имя)
_______________________________________________
(отчество)		Место
для
фотографии	

			
2. __.__.____ г.р. _______________________________________________
          (дата рождения)	       				 (место рождения)
3. ____________________________________________________________
______________________________________________________________
(почтовый адрес для связи с индексом)
____________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
4. ____________________________________________________________
(гражданство)
5. ____________________________________________________________
______________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания
Год окончания	Наименование образовательного 
(научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание	

			

			
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности	

			

			
8. Сведения об опыте общественной деятельности
Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание	

			

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления
Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание	

			

10. ___________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)
11.  являюсь (  не являюсь ) членом общественного совета при ином федеральном органе исполнительной власти
12. ПОДТВЕРЖДАЮ:
1) достоверность предоставленных сведений	__________________
(подпись)	
2) отсутствие непогашенной или неснятой судимости	__________________
 (подпись)	
3) отсутствие в отношение меня решения суда о признании недееспособным	__________________
(подпись)	
4) отсутствие двойного гражданства	__________________
 (подпись)	
5) отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета	__________________
 (подпись)	
6) не являюсь лицом, замещающим государственную должность, и не являюсь лицом, назначенным руководителем федерального органа исполнительной власти, в общественный совет при котором выдвигаю свою кандидатуру	__________________
 (подпись)	
		
Даю согласие на проверку представленных мной сведений.	__________________
 (подпись)	
«__» ___________ 20    г.		__________________  / __________________ /	
(дата заполнения)		(подпись)	(расшифровка)	

Руководителю Управления	
Федеральной налоговой службы 	
по Томской области	
Ю.А. Куриленко	
(наименование должности руководителя 
федерального органа исполнительной власти, в состав общественного совета при котором даётся согласие войти)
(заполняется собственноручно, предоставляется в оригинале)

Заявление
о согласии войти в состав общественного совета 
при федеральном органе исполнительной власти
и на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________, __.__.____ г.р., 
паспорт _______________________________________________________
______________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

в случае моего избрания согласен(-на) войти в состав Общественного совета при
_____________________________________________________________,
(наименование федерального органа исполнительной власти, в общественный совет при котором желает войти кандидат)

а также даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, гражданство, сведения об образовании, ученой степени, ученом звании, наградах и поощрениях, профессия, сведения о трудовой и общественной деятельности, номера телефонов, адреса электронной почты) Общественной палате Российской Федерации в целях участия в отборе кандидатов в члены Общественного совета при ________________________________________________________________.
(наименование федерального органа исполнительной власти, в общественный совет при котором желает войти кандидат)
Даю согласие на совершение в отношении обозначенных выше данных следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, предоставление доступа к персональным данным, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).
Я даю согласие на то, что доступ к моим персональным данным будет предоставлен Рабочей группе Общественной палаты Российской Федерации по конкурсному отбору кандидатов в общественные советы при федеральных органах исполнительной власти Российской Федерации, Рабочей группе Общественной палаты Российской Федерации по формированию общественных советов при федеральных органах исполнительной власти, членам Правительственной комиссии по координации деятельности открытого правительства, федеральному органу исполнительной власти, в общественный совет при котором мной изъявлено желание войти.
Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном совете при __________________________________________________________________,
(наименование федерального органа исполнительной власти, в общественный совет при котором желает войти кандидат)
или до его отзыва в письменной форме.

«__» ___________ 20    г.		______________ 	/ ______________ /	
(дата заполнения)		(подпись)	(расшифровка)	

Руководителю Управления	
Федеральной налоговой службы 	
по Томской области	
Ю.А. Куриленко	
(наименование должности руководителя 
федерального органа исполнительной власти, членом общественного совета при котором является заявитель)

(заполняется собственноручно, предоставляется в оригинале)

Заявление
о прекращении полномочий члена общественного совета
в связи с избранием в другой общественный совет 

Я, _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________, __.__.____ г.р., паспорт 
______________________________________________________________
_____________________________________________________________,
(номер, серия паспорта, кем и когда выдан)
______________________________________________________________
(адрес регистрации)
прошу прекратить мои полномочия члена Общественного совета при 
______________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти, членом общественного совета при котором является заявитель)
в случае моего избрания в Общественный совет при
______________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти, в состав общественного совета при котором заявитель избирается)

	______________ 	/ ______________ /	
	(подпись)	(расшифровка)	

«__» ____________ 20    г.	
(дата заполнения)	

Руководителю Управления Федеральной налоговой службы
по Томской области 
Ю.А. Куриленко

пр. Фрунзе, 55, г. Томск, 634061

(оформляется на бланке организации)

Представление организации, выдвигающей кандидата в состав
Общественного совета при УФНС России по Томской области
Общественная (иная) организация ____________________________________ __________________________________________________________________
выдвигает (ФИО, должность) ________________________________________  __________________________________________________________________ 
в качестве кандидата в члены Общественного совета при Управлении Федеральной налоговой службы по Томской области.
Представление должно содержать:
а) полное наименование юридического лица;
б) ИНН, ОГРН юридического лица;
в) выписку из устава юридического лица о его целях и задачах;
г) описание деятельности общественного объединения, иной негосударственной некоммерческой организации, перечень реализованных и реализуемых проектов;
д) актуальные сведения о количестве членов, участников, волонтерах и сотрудниках общественного объединения, иной негосударственной некоммерческой организации;
е) актуальные сведения об имеющихся у общественного объединения, иной негосударственной некоммерческой организации отделениях, филиалах и представительствах;
ж) фамилию, имя, отчество представляемого кандидата.
Также указываются сведения о кандидате – соответствии требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены Общественного совета, а также отсутствии ограничений для вхождения в состав Совета. 

Должность уполномоченного 
лица организации                                        ___________                               ФИО
                                                                            (подпись)