Дополнительный лист
к заявлению о регистрации (перерегистрации контрольно-кассовой техники) 

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
             «ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                      ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

Раздел 2.1. Сведения об автоматических устройствах для расчетов                            
   
Номер автоматического                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           
устройства для расчетов            110.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес установки (применения)
автоматического устройства         110.2     
для расчетов 

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                           ┌─┬─┐
Почтовый индекс          │ │ │ │ │ │ │                              Регион (код) │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный пункт         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома (владения)    │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер корпуса            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(строения)               │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер квартиры           │ │ │ │ │ │ │ │ │
(помещения)              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место установки (применения)            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
контрольно-кассовой техники        110.3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   
                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:                                     _______________ ___________
                                                               (подпись)      (дата)

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
              ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                      ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

Номер автоматического                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           
устройства для расчетов            110.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес установки (применения)
автоматического устройства         110.2     
для расчетов                           

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                           ┌─┬─┐
Почтовый индекс          │ │ │ │ │ │ │                              Регион (код) │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                           └─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный пункт         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома (владения)    │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер корпуса            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(строения)               │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер квартиры           │ │ │ │ │ │ │ │ │
(помещения)              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место установки (применения)            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
контрольно-кассовой техники        110.3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   
                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:                                     _______________ ___________
                                                               (подпись)      (дата)»

 Порядок заполнения дополнительного листа заявления о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники

1. В каждом блоке строк с кодами 110.1-110.3 указываются:
1) в строке с кодом 110.1 указывается заводской номер автоматического устройства для расчетов в соответствии с документами на такое автоматическое устройство;
2) в строке с кодом 110.2 указываются (при наличии): почтовый индекс, регион (код), район, город, населенный пункт, улица, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры (помещения), соответствующие фактическому адресу установки (применения) автоматического устройства для расчетов. В случае изменения адреса установки (применения) автоматического устройства для расчетов указывается новый адрес его установки (применения);
3) в строке с кодом 110.3 указывается фактическое место установки автоматического устройства для расчетов. Например, в случае осуществления торговли через торговый объект указывается местонахождение этого торгового объекта. В случае изменения места установки (применения) автоматического устройства для расчетов указывается новое место его установки (применения).
В случае подачи заявления о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники в связи с перерегистрацией контрольно-кассовой техники по причине изменений сведений о номере, и (или) адресе, и (или) месте установки (применения) автоматического устройства для расчетов, и (или) количестве автоматических устройств для расчетов в заявлении о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники необходимо указать измененные сведения. 
2. Иные строки и поля дополнительного листа к заявлению о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники заполняются в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФНС России от 29.05.2017 № ММВ-7-20/484@.
3. В случае подачи заявления о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники, при условии, что контрольно-кассовая техника применяется в составе нескольких автоматических устройствах для расчетов, строка 120 «Номер автоматического устройства для расчетов (в случае если контрольно-кассовая техники входит в состав автоматического устройства для расчетов)» заявления о регистрации (перерегистрации) контрольно-кассовой техники не заполняется.