______________________________________
(наименование государственного органа)		
                                                                               ______________________________________

                                                                               ______________________________________

                                                                               ______________________________________
                                                                                     (фамилия, имя, отчество,        			
                                                                               ______________________________________
почтовый адрес, контактный телефон  гражданина)		
                                                                               ______________________________________

 	Обращаюсь к Вам по факту коррупционного проявления и сообщаю  следующее:
_______________________________________________________________________
а) фамилию, имя, отчество и должность  гражданского служащего, допустившего факт нарушения.
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
б) описание нарушения, совершенного гражданским служащим.

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
в) дата, время и место события.
_______________________________________________________________________
г) данные об источнике информации.

    _______________                       _____________________________
        	(дата)                                                                     				               (личная подпись)